让商业险成医保体系有力补充

近年来，商业保险在参与医保体系建设中发挥着越来越重要的作用。

9月15日召开的国务院常务会议审议通过“十四五”全民医疗保障规划，部署健全医保制度体系。会议指出，加强大病保险与基本医保衔接，提高保障能力；支持商业健康保险发展，丰富面向老年人等的保险产品；稳步建立长期护理保险制度。同时，在加强医保基金监管方面，提到引入商业保险机构等第三方力量提升监管专业性。

针对上述领域，商业保险机构要不断完善大病保险、长期护理保险的经办管理以及医保基金监管能力，提高服务效率，也要积极发挥商业健康保险等在多层次保障体系中的补充作用。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，为强化大病保险与基本医保衔接，2020年，国家医保局和有关部门联合下文，明确大病保险起付线降低并统一至居民人均可支配收入的一半。商业保险机构作为大病保险的经办方，也要努力把这个衔接工作做好，未来应在筹资水平和支付比例等方面进一步发挥保险精算的作用。

“针对长期护理保险也是如此，目前，我国试点地区基本上都是商业保险机构经办，这是一个复杂的工程，应积极参与失能标准、护理服务、待遇保障等方面的界定，助力完善相关指标体系。”朱铭来说。

今年以来，银保监会先后发布《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》，鼓励保险公司积极参与社会治理，履行社会责任，提升公共服务运营效率，降低运行成本，增强参保群众的获得感和幸福感。

银保监会也多次强调, 保险公司在参与医保服务中应发挥精算优势、防控风险优势，参与保障方案设计以及信息系统建设等工作。

对于助力加强医保基金监管，除了通过法律手段外，在实际操作中可引入商业保险机构等第三方力量提升监管专业性。2020年7月，国家医保局完成对监管方式创新试点的中期评估，26个试点中80%引入商业保险公司参与基金监管，并依托优质的服务和强大的科技能力，取得了较有成效的试点结果。

“商业保险机构参与医保基金监管，还需要国家完善相关的制度法规建设，一方面赋予保险公司一定的权力，另一方面也要有对其行使权力的督察机制。”朱铭来表示。

此次国务院常务会议再次提及，支持商业健康保险发展，丰富面向老年人等的保险产品。去年12月的国务院常务会议曾提到，加快发展商业健康保险，促进开发适应广大老龄群体需要和支付能力的商业医疗保险产品。

从这些关键词中可以看出国家对于商业健康保险寄予厚望，特别是针对老年人群的健康保险。“老年人群是消耗医疗费用的主要群体，有统计显示，17%的老年人消耗了67%左右的医疗费用。如果商业健康保险能够在这一方面有所作为，在某种程度上将缓解医保基金的支出压力。”某业内人士表示。

朱铭来认为，保险公司应积极探索针对老年人群的健康保险产品，但要关注相应风险。发挥商业健康保险在多层次保障体系的重要作用，要加快社保商保的融合发展。例如，“惠民保”业务虽然本身规模不大，但是价值很大，可以有效衔接社保商保。

近年来，我国商业健康保险发展迅猛，已经成为多层次保障体系的重要组成部分，在解决个性化、多样化的健康保障需求方面发挥了越来越重要的作用。2020年，商业健康险保费收入已经超过8000亿元，预计到2025年将达到2万亿元。

但是，商业健康保险尚未成为医疗保障体系的有力补充。“未来商业健康保险可以像基本医保一样建立目录，对基本医保目录外的药品、耗材设定报销范围，实现商保和社保的融合供给。”上述业内人士表示。